国医论坛
电邮 ：1065780000@qq.com 微信公众号 ：海外国医 微信号 ：13910272918
招商发行热线 ：（北美）778-987-3260、（欧洲）+31（0）20-6235060、（中国）13910272918
运用单纯针刺治疗
多器官疾病并发脑出血后偏瘫患者 1 例
胡紫景 1 林忠华 2 郑星宇 2 骆杰伟 2 吴小盈 2 胡添巧 3 吴仕明 4 郭苗苗脑中风是临床常见的危重疾病，具有 发病急、致残率高等特点，患者在接受治 疗的过程中会伴有意识障碍、运动障碍、 语言障碍等后遗症，其恢复程度及速度均 较慢，影响患者的生存质量和正常生活。
在医学水平不断提升的条件下，脑中风患 者的抢救成功率和存活率也实现了有效的 提升。脑中风主要是因局灶性神经功能缺 失造成的，致残率及死亡率高。多数脑中 风患者临床表现出偏瘫、失语、昏迷不醒、 智力障碍等症状，严重影响其身心健康和 生活质量 [1]。但是通 过治疗，在度过了急性期后，患者仍往往 极易出现各种不同程 度的后遗症，如失语、 偏瘫等，其中最为常 见的就是偏瘫 [2]。 这 些后遗症的出现会严 重影响患者的生活质量。
笔者近期在南非约翰内斯堡 Morehill 康复 医院治疗 1 例脑出血后偏瘫患者，因“慢 性心衰”、“慢性肾功能不全”、“冠脉搭桥 术后”等多脏器疾病，未予加用中药，仅用单纯针刺治疗，获得良效，记录如下。
1. 资料与方法
1.1 一般资料
患 者， 男，40 岁。 就 诊 日 期 ：2017- 8-15.“脑出血”后 45 天，于 Morehill 康复1. 约翰内斯堡大学，南非 约翰内斯堡；2. 福建省立医院，福建 福州 360001；3. 龙岩市永定区妇幼保健院， 福建 龙岩 364001 ； 4. 福州市传染病医院，福建 福州 360001。
医院住院治疗。既往发现“2 型糖尿病”10 年，“冠脉搭桥术后”4 年，“慢性肾功能不 全”4 年。患者神志清楚，对答正常 ；左上 肢肌力 0 级，左下肢肌力 0 级（左侧上下肢， 完全偏瘫）。左侧鼻唇沟变浅。CT 确诊右侧 基底节区出血。
1.2 治疗方法
1.2.1 取穴
单纯针刺治疗。取穴（患侧）。组一 ： 百会、前神聪、水沟、地仓透颊车、极泉 下 1 寸、尺泽、曲池、内关、灵骨透大白、 环跳、风市、委中、承山、悬钟、三阴交、 太溪、太冲、照海、八风 ；组二 ：头针顶 颞前斜线上 1/5, 上 2/5、水沟、地仓透颊车、 极泉下 1 寸、尺泽、曲池、内关、合谷、八风、 阳池、阳谷、阳溪、环跳、委中、承山、悬钟、 三阴交、太溪、太冲。 组一与组二两组穴位每日交替取穴，每次加电针针刺治疗 30 分钟，每日治疗 1 次。
1.2.2 疗程 以上针刺均以 14 天为 1 个疗程，治疗 4 个疗程后用 NIHSS 及 ADL 量表评估。
2. 结果
2.1 观察指标 根据《脑卒中患者临床神经功能缺损 程度评分标准》对患者治疗前后的神经功 能缺损程度进行评分 (NIHSS)分数越低代 表患者的神经功能越好。根据生活能力评 分量（ADL）表对患者治疗前后的生活能力 进行评分，分数越高代表患者的日常活动 能力越好。
2.2 疗效
患者治疗前 NIHSS 评分总分 11 分，治疗后总分 3 分 ；ADL 量表治疗前总分 30 分， 属重度依赖；治疗后总分 95 分，属轻度依赖。
3. 讨论
脑中风是临床上一种比较常见的神经 内科疾病，通常脑中风患者的病情都比较 危及，而且往往需要较长的治疗时间和康 复时间。脑中风后遗症仍会给患者带来较 大的经济负担，影响其身心健康和生活质 量。因此，临床上采取积极措施，寻找有 效的治疗方法，提升脑中风后遗症患者的 临床效果，从而改善患者家庭及社会经济 负担，提升其生活质量，就显得至关重要。
脑中风主要是因患者的脑部和有关部 位神经遭受损伤而引起的，所以，在康复 过程中，患者极易发生偏瘫等后遗症。在 这个过程中，如果患者无法得到有效的刺 激，那么随着神经的不断固化萎缩，患者 的偏瘫症状有可能发展为永久性的瘫痪 [3]。
所以，为了使患者的患肢功能得到有效的 恢复，保障患者的身心得到良好的恢复， 尽早对脑中风偏瘫患者采取有效的康复治 疗就显得尤为重要。脑中风患者往往会出 现不同程度的心理障碍、运动功能障碍和 语言功能障碍，而早期康复治疗主要是对 患者实行具有针对性的心理疏导、语言功 能锻炼和肢体功能锻炼，在康复的过程中， 通过对患者采取相应的治疗干预，可以使 患者的机体机能状况得到有效的改善，进 而使患者的生活质量得到显著的提升。
祖国医学认为，脑中风是由运化不畅， 阴阳失调等导致，属于“偏枯”范畴。脑 中风后遗症是患者血瘀不畅、经络不通等 导致血不能滋养筋骨，气血运行紊乱，从而使肢体出现障碍 4-5]。中医治疗以平衡阴 阳，调和气血为主。脑中风后遗症的临床 表现主要有认知障碍、语言障碍、偏瘫、 吞咽困难等。康复训练是通过长期的训练 帮助患者建立正确的思维，养成良好的生 活习惯，维持患者的肌群生理功能，重塑 脑细胞功能，恢复患者的运动和语言功能 [6]。 针灸治疗主要是通经疏络、活血化瘀，从 而使气血畅行 [7]，同时根据不同病情选择相 应的穴位，针对性地恢复相应的生理功能， 提高脑卒中的恢复效果 [8]。针刺治疗可疏经 活络，祛风邪，通气血。半身不遂患者多 为精气血不通所致，而阳明为多气多血之经，阳明气血通畅，正气得以托助，使机 体功能逐渐恢复。
针灸治疗能够起到改善脑血液循环和 皮质抑制状态的作用，降低了脑血管阻力， 对增加脑血流量和增强代偿功能具有较好 作用，能够促进梗死区血液循环 [9] 。此外 针灸还能够提高机体中枢神经兴奋性和局 部神经系统肌肉兴奋感，在恢复机体运动
功能方面能够获得良好的效果”[10]。 本文研究中，采用针灸联合康复训练 治疗脑中风后遗症患者，治疗前后的 NISS 评分及 ADL 评分明显优于治疗前，说明针 灸在治疗脑中风后遗症患者治疗效果较好，值得临床推广。
参考文献
[1] 连建平，乔绕英．醒脑开窍针法联 合康复训练治疗脑中风后遗症临床研究 [J].
亚太传统医药 ,2015,11(14):82-83．
[2] 张 海 涛 . 脑 卒 中 偏 瘫 患 者 早 期 康 复 治 疗 效 果 观 察 [J]. 基 层 医 学 论 ,2013,13(2):1702-1703.
[3] 王 速 敏 . 心 理 护 理 对 脑 卒 中 偏 瘫 患 者 功 能 恢 复 的 影 响 [J]. 交 通 医 学 ,2011,25(3):278.
[4] 孟庆伟．针灸联合康复训练在治疗 脑中风后遗症方面的临床疗效分析 [J]．世
界最新医学信息文摘 ,2016,16(9):178．
[5] 照日格图．针灸联合康复训练在治 疗脑中风后遗症方面的疗效观察 [J]. 中西
医结合心血管病电子杂志 ,2015,3(14):133．
[6] 张伟．针灸联合康复训练治疗脑中 风后遗症效果分析 [J]. 中国中医药现代远
程教育 ,2016,14(9):110-112．
[7] 杨 学 军． 针 灸 联 合 康 复 训 练 治 疗 脑 中 风 后 遗 症 78 例 [J] 中 医 临 床 研 究 ,2014(7):68-69．
[8] 万海燕，针灸联合康复训练治疗脑 中风后遗症临床疗效观察 [J]. 中国保健营 养 ( 旬刊 )，2014，24(7):4337-4338．
[9] 钱 子 成， 崔 璀“ 老 十 针 ” 治 疗 中 风 后 遗 症 55 例 [J]. 按 摩 与 康 复 医 学 ,2015,6(11):23-24．
[10] 刘庆军针灸联合康复训练治疗 脑中风后遗症临床研究 [J] 中国实用医 药 ,2015,10(16):276-277．
TIP 技术结合其他中医疗法治疗
更年期躯体化障碍 1 例
许彦臣 *
【摘要】本文通过对 1 例更年期躯体化障碍患者的中医治疗，笔者认为在中西医基础治疗基础上
配合低阻抗意念导入疗法，可快速缓解焦虑 / 抑郁状态患者的抑郁、焦虑症状，经过系统综合治疗
后能尽快得到康复或痊愈。
【关键词】TIP 技术 ; 中医疗法 ; 更年期躯体化障碍 ; 病例
患 者 女，49 岁。2017 年 7 月 初 就 诊， 主诉：右下肢酸困、麻木、行走不稳 6 个月余。
诉 6 个月半前父亲因心脏病过世后悲伤不 已，2 周后出现行走 500-600 米后右下肢 走路不稳，呈划圈步态，双下肢酸困、乏 力，偶有右足麻木（似乎麻木，为一种躯体性幻觉）。最近 2 周多时间以来头晕，无 头痛，紧张易潮热汗出，双下肢颤抖，略 有颈腰不适（提醒才诉说）。最近 3 日口服 “盐酸二甲双胍片”后纳呆、恶心呕吐，口 干不多饮，无恶寒发热、咳嗽咯痰，睡眠可， 二便调。
许彦臣 ：河南省直第三人民医院 健康管理科中医睡眠中心，河南 郑州 450000。
查房介绍病情时提及更年期综合征可 见双下肢颤抖时，患者双下肢立即颤抖， 不提及或转移注意力则颤抖轻微或无。既 往“糖尿病”5 年余，每日服某诊所配的“降 糖药”（具体成分不详）。24 岁结婚，育有 2 女， 夫妻关系和睦。否认其他病史。磺胺类过 敏史。17 岁始来月经，周期尚可，46 岁闭 经，剖宫产史。母亲患有“糖尿病”，因并 发症过世 2 年余。有 1 姐姐也患“糖尿病”， 1 弟弟有“高血压”，否认其他家族史。
患者入院前 1 天刚从省某院出院，未 见病历。自述在该院住院从头查到脚，本 不失眠但出院前两天还用镇静药（具体药 物名称及剂量不详），用后头脑昏沉、困睡 不醒。用药以营养神经、活血通络、改善 循环等为主。出院带 1 盒帕罗西汀片一直 未服。复印检查结果 ：（2017.6.28-30 省医） 头颅 + 颈椎 + 胸椎 + 腰椎 + 肺 MRI ：脑白 质脱髓鞘改变 ；空泡蝶鞍可能 ；左侧下鼻 甲 肥 大 ；颈 椎 退 变 并 C3/4、C4/5、C5/6、 C6/7 椎间盘突出 ；胸椎轻度退变，所示右 肺上叶见小结节状稍长 T2 信号影，肝内多 发大小不等类圆形稍长 T2 信号影 ；腰椎退 变，L4/5、L5/S1 椎间盘膨出伴突出。腹部 彩超 ：脂肪肝，肝内多发囊肿。肺部 CT 考 虑右肺上叶小结节样钙化影（片子未见）。
脑 电 图、 甲 状 腺 功 能 等 结 果 未 见 明 显 异 常。肌电图 ：双下肢部分周围时间传导轻 度异常，可能与其糖尿病有关，部分被检 肌可见群放电位，考虑锥体外系病变可能 （2017.07.03 省医）。HAMD ：总分 15，焦虑 / 躯体化 3，认识障碍 3，绝望感 2，全身症 状 1，考虑可能有抑郁症状。HAMA ：总分 17 分，躯体化焦虑 10，精神性焦虑 7，肯定有焦虑症状。诊断为“腰椎间盘突出症、 糖尿病、焦虑抑郁状态、更年期综合征”。
入院后查血糖、糖化血红蛋白较高，血脂 略高，尿常规稍有异常外，其他生化检查
未见明显异常。心电图：窦性心律，T 波异常。
颈椎三位、腰椎正侧位 + 骨盆正位示 ：颈 椎病，腰椎退行性变伴腰段脊柱左凸侧弯，
骨盆倾斜，S1 椎体增生、硬化。骨密度减低， 轻度骨质疏松。焦虑自评表（SAS）标准分 43 分 ；抑郁自评标准分 44 分。（关于抑郁 / 焦虑症状分级，除参考量表分值外，还要 根据临床症状。特别是要害症状的程度来 划分，量表分值仅作为一项参考指标而非 绝对标准。）治疗予活血通络、营养神经、 控制血糖、血脂。患者前 3 天每服二甲双 胍片后恶心呕吐。进一步问诊了解病史、 诊疗经过时患者当面恶心呕吐（结合其之
前提及下肢颤抖时立即出现下肢颤抖可知 其可能有表演型人格倾向）；加服抑酸护胃、 止吐，呕吐稍减轻。患者诉发现二甲双胍 说明书最多见的副作用是恶心呕吐和胃胀 等，所以才呕吐这么严重，其姐姐曾口服 该药也胃部不适，之后拒服该药。向其解 释每种药均有副作用，因其比较敏感，过 度关注药物的副作用易受说明书的不良心 理暗示才更易出现这些副作用。解释后患 者仍拒用该药，诉血糖也控制不佳（空腹
8-10mmol/L，晚餐后 2h 血糖 13-17mmol/L）， 并拒绝接受胰岛素治疗（认为有严重依赖， 肌注不方便）。先后改成瑞格列奈 + 阿卡波 糖 + 二甲双胍缓释片口服，未出现恶心呕吐。
随着中医心理治疗的介入，其精神状态焕 然一新，服降糖药未见不良反应。
患者就诊时常有姐姐陪护（可看出其对姐姐有依赖），偶有情绪低落、兴趣减退。
询问病史、家庭情况后让其单独完成提纲 式作业。
7 月 6 日患者用不到 1 小时简单完成提 纲式作业反馈如下 ：
1. 最伤心、最痛苦、最委屈的人或事 ： 最伤心的就是父母（问诊后补充 ：父母过
世很伤心 ；小时候家教太严，如天黑不让 出门，经常挨骂等）。
2. 最恐惧、最害怕的人或事 ：晚上做 梦最害怕的一件事（噩梦），晚上做胡梦（做
噩梦、怪梦，梦见死去的人，如死去的父 母等）。
3. 在情感和性方面难以开口（启齿） 的事，最关心两个女儿（可能是担心女儿“学
坏”，这是笔者推测，未进一步展开细问）， 性这方面有的时候不愿意（与爱人性生活
不和谐，或者说自己不愿意而勉强应付 ； 17 岁月经初潮，46 岁闭经，说明可能有性
压抑，这与其“传统、封建”的家庭教育 方式有关，填写睡眠首诊问卷时姐妹俩说
父母比较“封建”）。
4. 最信赖、最依赖的人就是父母和姐姐。
5. 感觉最幸福美好的时光或事件那就 是父母不在了，和姐弟坐到一起聊聊天或 吃个饭。 由于时间太紧，没有细问每一条的原 因，可能有的事件也说不出原因。
患者治疗 13 天后病情好转出院，心理 干预第 1 次在 7 月 10 日，第 2 次在 7 月 13
日，第 3 次在 7 月 17 日出院当天，共做 3 次 TIP 心理治疗。每次治疗其自觉有一股气 从脐上向上经心下、前胸冲至咽喉部。患 者自述第一次效果最好，当时提及她从小 时候记忆时（3-7 岁）开始要大胆反抗父 母（如果父母做错的地方）、不要过多依恋 父母，告知其目前已经把对父母的过度依 恋转移到姐姐、女儿身上 ；由于从小特别 听话，没有反抗父母封建专制的教养方式 从而形成了胆小、依恋的性格或人格倾向 ；
将从对父母的依恋转为对姐姐、女儿的依 恋当中解脱出来，逐渐独立自主，慢慢长大， 逐渐自信、胆大、成熟等，此为发展治疗 技术 [1]。
首次治疗讲到让其反抗父母时 激动得坐起来、立即睁眼、双眼湿 润乃至留下几滴泪水，但强忍住没 大声哭泣（自尊心比较强，表面看 比较坚强，大声哭出来可能效果反 而更好，共情做的不够，没有达到 共鸣的理想效果）。自述第二天病 减大半，心情大好，精神面貌焕然 一新。第 2 次治疗中提及患者把依 恋对象由父母转到姐姐及弟弟身上 时，她控制不住情绪突然坐起，说 自我觉得最重要最信赖的人是爱人和女儿，他们比谁都重要。治 疗期间查房躯体症状有颈部痛， 惧怕针刺疼痛而拒绝针刺治疗， 渴 望 快 速 治 愈。 治 疗 1 周 后， 换降糖药后无恶心呕吐，看新的药物说明书后觉得该药副作 用小，同时肢体颤抖也减少。 说明其心情转好，易受暗示， 心理治疗效果明显，躯体症状 逐渐缓解。
每次心理治疗用言语诱导 静态放松后，当谈及家庭成员与 其发病的联系等情况，发现其双下肢颤抖 更明显，站立说话时抖动轻微或无。
述说总担心女儿学习考试不好，担心出门在公路边散步被车撞，担心自己走路 稍远就迈步不稳、右腿划圈等，这表明其主要人格特点是胆怯型人格（倾向），与其 本次发病有直接联系或叫内因，父亲过世 作为不良生活事件是外因。总之因为胆商 过低，可能与其小时候比较听话，没有反 抗期以及父母封建专制的异常家庭教育方 式有关。
总之，其治疗主要从胆商、自主性、 自信心、意志力、创伤事件、乐群性、人 格独立、情感依恋转移、人际关系及社会 化训练等方面展开，涉及内容较多，但治 疗时间和次数均较少，效果好，让患者逐 渐摆脱依恋，嘱其多交流、多活动、多情 趣（培养兴趣爱好），回归家庭和社会及工 作岗位。5 个月后随访，患者目前一切正常。
本文提到的中医心理疗法即低阻抗意 念导入疗法，是指“催眠状态下的意念导 入性心理治疗（英文简称 TIP）”，是与中国 国情相适应的本土化心理疗法，将西方催眠疗法及现代心理治疗技术进行创新性的 融合发展，在催眠（即低阻抗意念）状态下， 根据临床治疗需要将治疗内容导入患者的 “接收系统”，达到治疗痊愈的目的，其疗 效的可靠性、实用性和易操作性已通过临 床实践证明 [2]，并多次在全国进行培训。多
数患者经过治疗后，在基础疾病控制较好 的情况下，同时配合心理治疗，对于患有 焦虑 / 抑郁状态的患者来说，内科配合心理 治疗的效果可能比单纯用药的效果更好 [3]。
参考文献
[1] 汪卫东 . 发展治疗学—基于异常发展的心理治疗理论体系 [M]. 北京 ：人民卫生出版社，2011.12,143-145.
[2] 汪卫东 . 低阻抗意念导入疗法—“TIP 技术” 的理论与实践 [M]. 北京 ：人民卫生出版社，2011.12,56,66,83,138,169.
[3] 许彦臣 . 焦虑 / 抑郁状态伴睡眠障碍的病例讨论 [J]. 北京 ：世界睡眠医学杂志 ,2014,1(3),191-192
影响针刺疗效的因素
王伊明
【摘要】精准医学带给针刺本质研究极大的挑战，但是精准医学不能完全精准的说明临床的真实
和全面效果，重视及研究影响针刺效果的全部因素，仍然是临床工作者孜孜以求的。本文完全从临床
的角度，谈谈影响针刺疗效的因素。
Precision Medicine has brought great challenge to the study of acupuncture essence. However,
Precision Medicine can’t fully and accurately describe the true and comprehensive effect of clinical
result. Therefore, The clinical practitioners still pay attention to and study all the factors that affect acupuncture result. This article is talk about the factors affecting the efficacy of acupuncture just from the clinical point of view。
“科研质疑针灸的价值”，“针灸对膝关 节痛无效”，“针灸只是高级安慰剂”…… ： “科学研究”对针灸的否定接踵而来，令几千年针灸理论与技术遇到了现代科学强有 力挑战。而临床针灸师面对的却是针灸治愈的疑难杂症屡见不鲜，效案奇案天天发 生，针灸师们的“生意”节节升高 ；同时 民众对针灸的评价也远远高于“科研”的 评价，寻求针灸的热度仍在不断持续升温。
巩昌镇老师与李永明老师的对话，“集 腋成裘，聚沙成塔”第 8 部分，谈针灸在 美国的现状与发展。巩老师的“5 个层次 疗效”提法，将针刺疗效直指最后达到自 愈。作为一名临床针灸师，我很赞同，它 符合我的临床体会。进一步讲，应该思考， 软针灸与硬针灸各自比较适应于什么病症， 各自适用于什么样的人群。例如“软问题”， 心因性问题、心理素质比较“软”的病人，比较适合“软针灸”。“硬问题”，心肌痉挛、
胃痉挛、胆绞痛，以及心理素质比较“硬” 的病人，比较适合“硬针灸”。这就牵涉到 影响针刺疗效的因素都有哪些，这对于讨 论针刺疗效的评估是重要的。
李永明老师曾提出“气球理论”解释 针刺的复合效应，尖锐地指出了目前“针 灸科研试验”的明显局限性。注① 巩昌镇老师将这五个疗效归纳为“针 灸复合疗法中的五个层次”。注② 要想评估针刺的疗效，首先要看“影 响针刺效果的因素”都有哪些，再看“科 研”能对哪些因素进行研究，所谓“大样 本”，RCT，研究结果究竟证明了哪一个或 几个因素对针刺效果的影响，从而对针刺 的效果做出客观的评价。本文完全从临床 的角度，谈谈影响针刺疗效的因素——“硬 因素”与“软因素”。 一般来讲，硬因素带来硬效果，软因素带来软效果。
硬因素，许多可能被“试验证实”其 效果的因素 ；软因素，包括许多难以被试 验设计的“心身疗法”、医患互动等，难以 通过“试验证实”其效果的因素。而任何 一个针刺它的硬效果与软效果必然是并存 的，有时很难准确、完全的区别开来。这 正是“试验”医学的 “软肋”。所以任何一 个试验只能说，它证明了某一个、或者几 个影响针刺效果的因素，而不能通过某个 试验来证明“全部”影响针刺效果的因素。 其实西医任何一种疗法，除了药物与 手术刀的硬效果以外，也都有软效果，例如， 临床医生的“安慰语言”，手术前的说明谈 话，不过总体来讲，针刺软效果比西医的 软效果所占比例大很多。
“气球理论，以一个可以逐步吹大的气球比喻针灸 治疗时多种因素的复合效应。假设各种因素的复合作用 可使疗效达到最大极限，约 90%。单纯比较 5 和 2 是比 较容易得出差异的，但要比较 5 同（1+2+3+4）的差异， 就比较困难，需要很大的样本。这就是当前针灸随机对 照临床试验的问题。把自愈、安慰剂效果、泛穴疗效（假 针刺）、心身疗法都当成“安慰剂对照组”来比较，显 然是错误的。“以上图文引自李永明老师论文。
这五个层次的作用之间的相互关系，更是将“自愈” 作为所有疗法的最终目的。
左图引自巩昌镇老师文章：“集腋成裘，聚沙成塔” 第八部分“关于美国针灸医学发展的对话”
一、影响针刺效果的硬因素
（一）针刺位置
这是古往今来人们最重视的影响针刺 效果的因素，也是“随机对照试验”最容 易设计的。传统针灸用人体同身寸定位经 络穴位，RCT 用解剖结构定位输穴。无论 经典经络输穴，五花八门的“经外奇穴”， 还是近年来针灸大师们提出敏感反应点， 针刺的位置往往是科学家们想到的影响针 刺效果的第一因素。中医本身有“宁离其穴， 不离其经”，宋代考试用的针灸铜人，现代 的经络学，输穴学，主要讲的都是“位置”，
俗话说，在哪里扎针。刚毕业的学生如果 没治好病，首先想到的就是“没扎对地方”；
某人针灸减肥成功了，首先要问 ：“用了什 么穴”？为此层出不穷的新穴被发现。
穴位不是“点”，经络不是“线”，皮 部不是“面”。数学上的“点、线、面”概念，
与针灸学中的“穴位、经络、皮部”不同。
它们不仅有长度、宽度、面积，还都有体积， 都是立体的。腧穴位置的选择经常也是因
人而异的，很难以数理化的思维，抽象地“一 概而论”。
从临床看，同一种病症，不同的医生 用不同的穴位，每位医生都从自己的经验， 把自己的疗法解释得十全十美 ；同一位医 生，治疗同一个病人，每次选用不同穴位 ； 同一位医生，同样的病证，不一样的病人， 选用不同的穴位 ；而结果均有效，这一切 如何解释？不容忽视的是人体对“特异性” 刺激与“非特异”性刺激所产生的多级多 路调解，对人体自愈力的影响。
虽然最佳选穴位置，历来是传统针灸 学，以及针刺效果现代证实的最主要内容， 但是它经验性的灵活，以及所带来的复杂 人体自愈效应极大的挑战了传统针灸的现 代“证实”。
（二）针刺技术
针具、手法等也都 是针刺效果的“硬件”。 特 别 手 法， 是 通 过 人 来实施的。
Jawa 发 文 针 刺 对 膝关节疼痛无效的时 候，针灸师们反击文章 许 多 讲 的 就 是， 实 施 针灸的医生是否合格， 意思就是针灸手法技 术是否正确。其实“合格”的针灸师们岂有统一的针刺技术手法？ 软针灸，硬针灸 ；得气留针，得气不留针 ； 有医生说为了不让病人有感觉，一律用非 常细的短针，效果也很好，患者络绎不绝 ； 不少医生仍然秉承“祖训”，让病人有酸麻 胀重等针感；也有医生强调烧山火，透天凉， 铍针，治好了不少绝症……
据观察大部分针灸师是“软硬兼施”， 因人因症、也因针灸师本人学习受教育等 诸多因素而施不同技术手法。这些如何在 RCT 中设计？或者设计仅仅比较这些技术 手法的大样本试验？或者设定一种最基本 的进针方法？换句话说，合格的针灸师们 有无统一的技术手法？以谁的技术为准？
（三）所选病种
中医非常强调异病同治与同病异治。 见到不少 RCT 试验，作膝关节痛。膝关节 痛本身有许多不同原因，中医讲有寒、热、 湿、燥、虚 ；西医来讲有退化性膝关节病， 慢性炎症，有偶发的，有 2、30 年的老病， 有半月板问题，有周围韧带扭伤问题……
RCT 试验都取同样的穴位？同样的手法？ 现在的研究往往局限于某一种“病”的针 灸治疗，例如，腰痛、颈痛、恶心、偏头痛， 这不是自己把自己拖向“头痛医头，足痛 医足”的西方思维吗？这些试验符合中医 针灸本身的规律吗？，试验的目的似乎仅 仅是想把针灸变成西医系统里面的一个“治 疗工具”。我们自己也在努力“削足适履”。
如何在所选病种上面增加“中医元素”，也 是值得研究的。 上述进针位置、针具、技术手法、所 选病种无论如何还是可能被“设计”的。
二、影响针刺效果的软因素 针刺是包括“心身医学”的艺术，单纯硬因素远不能解释针刺的全部效果 ；其 硬因素与软因素巧妙地结合，才看出其真 功夫。所谓“艺术”，不是白说的。
（一）针刺环境
总体来说美式针灸与中国针灸的针刺 环境曾经是、现在也还很大程度上是它们 的巨大区别。中式针灸随着“西风进”开 始有一定的转变，未来可能会有更大的转 变，比较合适的提法大概是现代针灸与传 统针灸。
美式针灸诊室基本上是一人一室，大部 分有隔音的门墙，醒针期间室内调成暗光， 播放轻音乐，病人不会有任何被打扰，这就 造就了一个躯体放松、精神放松，有利于调 节交感神经的环境。也是美式针灸治疗范围 远远大于传统针灸的主要原因。换句话说， 现代针刺的软效果，大于传统针刺。
（二）热效应
经络“得温则通”，“得寒则凝”，热效 应有利于疏通经络。单独热疗有一定效果， 但是不如针刺加热疗效果好，例如传统艾 灸和现代神灯。 也有个别人体质是热型体质，患的是 热性疾病，特别怕热，则要因人而异的选 择“冷疗”。有一个 30-40 岁的年轻人很怕热， 站在他身边都会感到热，治疗上不但不用
热疗，还要用泻热法。
（三）针刺中病人精神与躯体放松状态 “mental and physical relax”，对于针刺能
否取效是极其重要的 中医理论体系的核心是“气”，人体病 症的关键是“气机紊乱”，针刺的本质是调 理气机。只有在精神与躯体全都放松的情 况下，经络才有可能疏通，气机才最大可 能被调整，自愈力才有可能被激发。
医生要有意识，因人而异，创造易于 病人精神与躯体放松的各种条件。有的病 人 不 要 音 乐， 甚 至 暗 光 灯 也 不 要， 全 凭 病人意愿，只要他 / 她能放松。每次放针 后，离开病人前的三个词都是 mental relax, physical relax, deep breath。 这与气功调身、调息，最后调心的原 则是一样的。换句话说，在身心均松弛（入 静）的情况下，大脑皮层处于内抑制状态， 有利于通过自我（例如气功），或者外界治 疗（例如针刺）调整神经、免疫、内分泌 等系统，达到自愈。
（四）针刺强度因人而异。
从临床来看，针刺的强度必须因人因病而异。其针感强度以病人感到舒适，能 够接受为原则。过强的刺激反倒引起气机 紊乱，过轻达不到激发自愈的目的。
除了针前的详细解释，操作时的观察 很重要。慢慢进针，观察病人的反应，无 论是疼痛解除，还是气机被调理，最佳针 感是病人舒适，即使酸麻胀重也说“舒服”， “good sore”，特别是急性气机紊乱，内脏平 滑肌痉挛的时候，马上就“气顺了”。但是 有的人对任何针感都不能接受，一概说痛， 精神上难以放松，那也只好用软针法慢慢 来，不能急于求成。所以针刺过程中，医 患互动非常重要，针灸师是主动的一方。 有一个白人女性，自称“懒肠子”，经 常来针刺，她对针非常敏感，稍稍进针深 一点，或者捻针快一点儿，都要哆嗦。20 年前我为她进了最细、最光滑的针，后来 发现，她对什么针都敏感，很多穴位都不 能接受，只能天枢，足三里。有几次我分 别加过大横、百会、外关、髀关等穴位， 希望对她帮助得多一些，最后都被她“叫停” 了。我问过她多次，细细的针在这 4 个地自身不健康因素的排除。
一位白人女性针灸师来看高血压，她 比较有自然医学、东方医学的头脑，我分 析的她的高血压原因：季节气候、生活方式、 更年期体内的变化、略肥胖的身体，她能 接受，也相信，很配合，所以几年来偶尔 血压高的时候调整一下。我也一再提醒她， 注意监测血压，必要的时候可能需要西药 调整一下。迄今为止平均血压尚可，尚未 开始用任何化学药物降压。
笔者个人认为心理素质在很多疾病中 起到关键作用，“恬淡虚无，真气从之，精 神内守，病安从来”，用在这类病症的说明 再合适不过了。虽然我不是心理医生，但 是碰到相信的病人，我总要叮嘱一番。一 位夫妻关系失和导致忧郁沮丧全身不适的 年轻女病人，坚持认为她的一身病痛都是 坐月子期间丈夫不关心造成的。针刺对她 有帮助，但是不能避免复发。每次我都要 对她的心理建设花点时间。例如 ：“‘气’ 是自己生出来的，与他人无关”，“快乐与 否是自己的事”。再加上教会的精神支撑， 慢慢学会精神独立，走出“怨妇”状态， 孩子大了以后，再有了工作，才彻底“治愈” 了她的病痛。
因此，医生对病人的教育，病人的相 应自我护理，对于“痊愈”疾病，减少复 发十分重要。当然，这些都属于心身疗法， RCT 难以“设计”。作为自然医学工作者， 这却应该是我们的工作范围。
（六）季节气候变化本身就影响人的健
康，疗效会受影响 中医有言 ：“至而不至，不至而致，至而太过，非其时而有其气”，大道至简，至 理名言。人的所有生理病理都是随着季节 气候变化而变化的。例如，春季到夏季是 人体血管从冬季的比较收紧变得慢慢松弛， 血压容易下降的时候，春夏之交的高血压 比较好治 ；秋季到冬季是血管从松弛到略 略收紧的时候，血压容易升高，秋冬之交 的高血压不好治。
一位 50 岁左右的白人男性，11 月初来 看我，说血压 Border Line 偏高，希望针刺 调整。并且自述，同年 4 月底曾经有过一 次血压偏高，看过针灸，2 次就治好了，直 到现在。
我心里暗暗叫苦，殊不知，4 月底是春 夏之交，而现在是秋冬之交。
本来已经控制得比较好的病证，突遇 降温，刮大风，病情反复，疼痛复来，失 眠加重等经常使得病人感觉针刺无效而失 去信心。
双盲试验能把这些因素考虑进去吗？ 一位西医科学家试验针刺降压，结果是 10 次针刺，血压下降 10%。以中医的思维， 这是什么季节做的？病人是什么样的高血 压？老三高的病人与一时性的偶发高血压 都一样的参加这个实验吗？
（七）病人对针刺的敏感程度影响疗效
或许应该承认有针刺敏感人，正如经 络研究中所说的经络敏感人一样。完全同 样的病证，不同人的效果可能会不一样， 这当然也与病人的心理状态有关。
针刺敏感人指的是 ：
A. 在病人的耐受度内，能产生一般得 气的感觉，得气感以略有酸胀到酸麻胀重，程度不等 ；
B. 在病人的耐受度内，能接受以上一 般的针感。可接受针感因人而异，基本也 是以病人舒适为宜 ；
C. 针刺中与针刺后能产生预期的效果， 医患双方都感觉满意。
值得一提的是，不同的病人表现出的 对针刺的依赖性与排斥性 ；针刺第一次效 果最佳型，效果累加渐进型，波浪式进步 ，这些都与病人的敏感程度和复杂社会 自然心理因素有关，目前还没有准确的依 据，需要针刺中注意观察，寻找最佳效果。
为什么会有这种差异，什么样的人、 什么样的病会表现出第一次效果最佳，又 是什么样的人、什么样的病会出现效果累 加渐进性。钱仲阳在谈到小儿特点的时候 说过：小儿为纯阳稚阳之体注③，张景岳指出： “小儿脏气清灵，随拨随应”注④。似乎成年 中也有这种“脏气清灵，随拨随应”者， 特别是从来没有针刺过的人。
（八）病人对针刺的理解与期望值也影 响效果 病人对针刺的理解与其影响非常大。
如果他 / 她认为针刺只是止痛，不能治病， 即使症状好了，他 / 她也会再去“看病”， 不会认真的继续针刺以彻底痊愈疾病。 还有的人，认为躺在那里，什么感觉 也没有，起来就没病了。甚至有的病人让 我先打麻药，再针刺。这些理解阻碍了他 / 她们从思想上接受针灸，间接影响疗效。 有一个血栓闭塞性脉管炎，小腿散发 着腐臭的病人，西医要截肢。他没有保险， 希望针灸一两次就治好。有些几十年的慢
性疼痛，期望一次针刺完全治好…… 这些期望值太高，与针刺实际能达到 的效果相差太远，使得他 / 她们不能按部就 班地进行治疗，当然效果不好，甚至治疗 以后他 / 她们还会宣传 ：针刺没效。 此外，有时候病人对针灸服务的“满 意程度”与针刺效果不成正比，有不少病 人总来针刺，从医学的角度看，针刺的帮
助有限，甚至有时候我都不知道他 / 她为 什么来针刺，或许是针刺提升了内啡呔的 水平，使得病人增加了愉悦感？而有的病 人，因种种原因，对针刺并不太满意，但 是我知道，从医学的角度衡量，他的“复视” 好了 ；他的肿瘤缩小了 ；她的胆绞痛好了 ； 他的疼痛减轻了，但是经济原因，她不得 不回到止痛片去了……
如果病人的满意程度不能衡量针刺的 临床效果，那么医学指标，例如血压读数， 肿瘤缩小等，是唯一的“效果”？那些对 针刺十分舒适满意，又没有“指标”支持者， 算不算针刺的效果？
三、双盲试验 双 盲 实 验（Double-blind trials) 的 关 键 是要排除所有的“人为”干扰，旨在消除 可能出现在实验者和参与者意识当中的主 观偏差（subjective bias）和个人偏好（personal preferences）。 说白了是“机器对机器”。 针刺是基于人体自我组织、自动反应、 自控调整这些系统特点而创立和实践的疗
法。完全截断被治疗者与治疗者和内外环 境的关系，单纯研究人体对一个“物理刺激” 的反应，其安慰剂（placebo effect）组的设定， 是十分“艰难”的。所以双盲试验，它只
能对“硬针刺效果”中的“一部分”，进行 试验，不能对全部针刺效果进行检测。
四、针刺效果的评估标准 医疗的目的应该是痊愈疾病，Cure。现 在不少医疗的目的仅仅是降低或升高某项 指标。现代越来越多的代谢病、生活方式病、 医源性、药源性疾病困扰着大众，其痊愈 必须从饮食、运动、生活方式等等多方面 的改变。但是不少“试验”、“治疗”仅仅 是看“指标”，血压多少，胆固醇多少，血
脂多少，血糖多高等等。这牵涉到针刺效 果的评估标准。有不少病人针刺“有效期” 短，没有“治愈”，几小时、几天、几周以 后又会复发，这算不算“有效”？西药那 些降血脂、降血压、降血糖、降胃酸的药， 哪一个不是所谓终生服药，它们 Cure 高血 压、高血脂、高血糖、胃返酸了吗？因此 效果的评估标准是否也应该“研究研究”
呢？例如膝关节痛，如果针刺以后可以得 到 8 小时、24 小时、72 小时缓解，相对于“止 痛片”，这算不算“有效”？不讲经济代价、 时间代价，仅就医疗效果来比较，针刺与 止痛片哪个更加优越？特别是针刺除了“即 时效果”，它所带来的远期“自愈”效果， 如何“评估”？ 综上所述 , 针刺疗法是一项综合了许多 社会、自然、心理、医患双方人为因素在 内的医疗方法，双盲试验不考虑，试图排 除所有这些因素的影响，例如西医也存在 的“心理效应”，看单纯“针刺”的生物学 效应，这对于针刺效果的“证实”比较艰难。
正如李永明老师所讲 ：大部分针灸师是“软 硬兼施”的。这就是文章一开始谈到的“科 研”结论与“临床”效果不一致的主要原 因。如何在 RCT 设计出真实反映比较全面 针刺疗效的实验？如何认识 RCT 对针灸研 究“鞭长莫及”之处？重视及研究影响针 刺效果的全部因素，而不仅仅是生物学效 应，以提高疗效，完成新时期针刺的历史 使命，是当前海外针灸临床工作者孜孜以 求的，也是医疗的最终目的。
我们欣喜地看到近年来针刺机理研究 回归生物学实质的许多可喜成果，系统生 物学、系统生物医学、细胞生物学、神经 生物学等等，或许这些研究会使针刺本质 “柳暗花明又一村”。
①《世界中医药网》08/08/2016，“针灸遭遇科学评估的质疑及对策”，李永明。
②《华兴报》2017 年 12 月 21 日，“集腋成裘，聚沙成塔”第八部分“关于美国针灸医学 发展的对话”，巩昌镇。
③《小儿药证直诀》，钱仲阳。
④《景岳全书·小儿则》，张景岳。
